Анкета для сбора данных ребенка и родителей при поступлении в 1 класс.

Анкета для социального паспорта ребенка и семьи.

I Данные ребенка

Статус ребенка в семье:

Родной

Приемный

Восп. Д/Д

Родственник

1.ФИО________________________________________________________________

2. Дата и место рождения________________________________________________

3. Домашний адрес: проживания__________________________________________

регестрации____________________________________________

4. Детский сад посещал (какой)

не посещал

5. Национальность__________________________

6. Находится ли ребёнок на учёте у невропатолога? (если «да» укажите причину)______________________________________________________________

7. Какие у вашего ребёнка увлечения, интересы, способности, склонности?___________________________________________________________

8. Существуют ли, по Вашему мнению, беспокойство, тревога, проблема в психологическом развитии или здоровье вашего ребёнка?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. На что нужно обратить внимание школьному логопеду, психологу, врачу в процессе общения с вашим ребенком ? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

II. Мать

1.ФИО_____________________________________________________________

2. Дата и место рождения______________________________________________

3. Образование_______________________________________________________

4. Место работы, должность____________________________________________

5. Телефоны моб.__________________________дом.__________________________________

Эл. Почта, сайт_______________________________________________________

III. Отец

1.ФИО_____________________________________________________________

2. Дата и место рождения______________________________________________

3. Образование_______________________________________________________

4. Место работы, должность____________________________________________

5. Телефоны моб._____________________________дом.________________________________

Эл. Почта, сайт_______________________________________________________

Статус семьи

Состав семьи: (необходимое подчеркнуть)

1.Полная.

2.Один из родителей.

3.Распавшаяся.

Все дети, с датой рождения и в каком классе учатся:

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

4._______________________________

Имеется ли дома компютер______________-

На сколько хорошо Вы владеете интернетом:

Смотрю ролики и новости

Эл. почта_____________________________

Есть страница в одноклассниках__________________________

Есть личный блог или сйт________________________________

Категория семьи: (необходимое подчеркнуть)

1.Опекунская семья.

2.Семья с родителями - инвалидами или детьми - инвалидами.

3.Неполные семья.

4.Многодетные семья.

5.Малообеспеченная семья (при наличии справки).

6.Семья беженцев.

7.Семья, имеющая в своем составе инвалидов и участников военных действий.

Условия проживания семьи:

1. Свое домовладение (частный дом)

2. Свое домовладение (квартира)

3. Аренда жилья

Количество человек, проживающих в доме:_________________

Гражданство(указать страну):___________________________

Оцените благополучие семьи в баллах:

1. Социально - экономическое благополучие.

1 2 3 4 5

2. Психолого - педагогическое благополучие.

1 2 3 4 5

3. Криминальное неблагополучие.

1 2 3 4 5

4. Санитарно - гигиеническое благополучие жилья, удобства

1 2 3 4 5

5. Поддержание здорового образа жизни

1 2 3 4 5